Medicina Pericial • Ocupacional e Previdenciário

Auditoria Médica e Análise de Contas

Avaliação técnica de contas e procedimentos médicos — para operadoras de saúde, hospitais e pacientes que questionam cobranças ou glosas.

01 O que é

A auditoria médica analisa tecnicamente contas e procedimentos médico-hospitalares, verificando se os procedimentos cobrados foram efetivamente realizados, se são compatíveis com o quadro clínico do paciente e se a cobrança está de acordo com o contrato ou a tabela aplicável.

O médico auditor examina prontuário, faturas hospitalares e a documentação do plano de saúde ou convênio envolvido, produzindo um parecer técnico que pode confirmar, contestar ou detalhar divergências na conta analisada.

É uma perícia usada tanto por operadoras de saúde e hospitais, na gestão de custos e glosas, quanto por pacientes e famílias que questionam cobranças consideradas indevidas ou desproporcionais.

02 Quando é necessária

Situações em que essa perícia entra em campo

Disputa entre paciente e hospital ou operadora sobre valor cobrado por um atendimento.
Necessidade de auditoria técnica de conta hospitalar para identificar cobranças indevidas.
Disputa entre prestador e operadora de saúde sobre glosa de procedimento.
Avaliação da adequação clínica de procedimentos cobrados em relação ao prontuário do paciente.
Revisão técnica de auditoria médica já realizada, quando há discordância do resultado.
Suporte técnico em ação judicial envolvendo cobrança médico-hospitalar contestada.

03 Escopo

O que o INPEMAC faz em Auditoria Médica e Análise de Contas

Auditoria técnica de contas médico-hospitalares
Análise de compatibilidade entre procedimentos cobrados e prontuário do paciente
Suporte técnico em disputas sobre glosa entre prestador e operadora de saúde
Parecer técnico para contestação de cobrança médica considerada indevida
Revisão técnica de auditorias médicas já realizadas
Resposta a quesitos periciais em ações envolvendo cobrança médico-hospitalar

04 Processo

Como funciona

Levantamento do caso

Reunião da fatura hospitalar, do prontuário e do contrato ou tabela aplicável ao caso.

Análise técnica

Comparação entre os procedimentos cobrados e o que está registrado no prontuário e tecnicamente indicado.

Apuração de divergências

Identificação de cobranças não compatíveis com o quadro clínico ou com o contrato analisado.

Laudo de auditoria médica

Documento técnico com as divergências identificadas e a conclusão fundamentada do caso.

05 Dúvidas

Perguntas frequentes

A auditoria médica serve para o paciente questionar a própria conta hospitalar?

Sim — é um dos usos dessa perícia, ajudando o paciente a entender e, se for o caso, contestar tecnicamente cobranças que pareçam indevidas ou desproporcionais.

Serve também para operadoras de saúde auditarem prestadores?

Sim, é um uso comum do lado da operadora ou do hospital, para gestão de custos e identificação de inconsistências nas contas recebidas de prestadores.

A auditoria exige acesso completo ao prontuário do paciente?

Sim, na maioria dos casos — é a partir do prontuário que se verifica se os procedimentos cobrados são compatíveis com o atendimento efetivamente prestado.